Citroen Story

Apogées

FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Nom du chauffeur:*	Prénom :	= 35€
Nom du passager:	Prénom :

Enfant(s) de moins de 14 ans	(nombre)	= Gratuit

Personne(s) supplémentaire(s) de plus de 14 ans	X10 €	= 0€

En option
Emplacement camping (vendredi, samedi, dimanche)	Non / Oui	= €

Repas à payer sur place.
	Non / Oui
	Non / Oui

BBQ samedi soir
- Adulte : € 13 p.p.	Non / Oui
- Enfant : € 7 p.p.	Non / Oui

Paiement*

	TOTAL PAYE	35 €
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Adresse*
Code postal
Ville
Pays
Numéro téléphone fixe
Numéro GSM
Email*

Voiture - Modèle
Année
Imm

Mobilhome/ véhicule tractant: marque/ modèle
Imm
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A cocher, si d'application, pour les activités le dimanche:

Conduite sur circuit (voir règlement séparé) :
A. compétition : de la grille de départ, mesures sécurité obligatoires
B. conduite rapide : casque obligatoire
C. conduite modérée : ne pas dépasser
D. parade

Conduite tout-terrain à l'intérieur du circuit

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